我院“延续性护理“开展现状介绍

延续性护理，是通过一系列行动设计用以确保患者在不同的健康照顾场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续性随访和指导。

延续性护理可以改善患者出院后的健康状况，预防不良事件的发生，减少不必要的卫生资源浪费；确保护理服务连贯协调以及提高护理质量的关键；是现代化医院的责任，医院为患者提供高质量、多样化的延续性护理服务已成为必然的趋势。

池州市人民医院各护理单元积极探索延续性护理服务开展形式，满足患者对健康指导的需求，延伸服务，提升患者及其家属的满意度。

下面，就通过几个例子，一起来了解一下：

一、ICU（重症医学科）：康复小组为重症患者插上希望之翼

我院ICU专科护士吴祖福积极关注并深入钻研ICU早期康复相关知识，2018年ICU添置了必要的康复器材，成立了重症康复护理小组，对多例行机械通气的患者进行了早期康复的介入，皆顺利脱机拔管，有效地减少了二次插管率以及缩短了ICU住院日。

家住贵池区乌沙镇的陈奶奶就是早期康复介入治疗的受益者之一。2018年5月12日，陈奶奶因“Ⅱ型呼吸衰竭、AECOPD”收住ICU治疗，一系列对症治疗后，患者病情较前好转，但出现了严重的呼吸机依赖，难以脱机。康复小组成员与床位医师共同评估后，并积极请教安医大一院ICU呼吸治疗师，及时介入并拟定了周全的康复计划：先行四肢被动训练包括肢体按摩、关节活动度训练；逐渐过渡到主动抗阻力训练，比如握力器、拉力器、床上高抬腿训练；待患者精神状态较前好转、四肢肌力有了明显的提高，再进行床边坐位和站立训练……

历时1个多月，7月6日康复训练取得了突破性胜利，老太太成功脱机，可以携带氧气枕在病区内走动，能够自行完成面部清洁等简单的生活自理行为；7月10日，患者转到普通病房；7月24日痊愈出院，老太太和家人脸上灿烂的笑容给康复小组的一路坚持画上了圆满的句号。

8月7日，在护士长程婷婷的带领下，ICU护士一行特意前往老太太的家中探望老人的情况，虽然是炎炎夏日，酷暑难耐，但老太太状态稳定，精气神十足，家属对他们感激万分！

二、产科：配齐花样，花式延伸

随着二胎政策的放开，产科在一床难求和护理人员严重紧缺的情况下，如何做好孕产妇及新生儿的护理工作，一直是产科护理人员关注的课题，为了加强产前管理，保证产时安全，提高产后护理服务质量，确保母婴安全，产科制定了一系列的产科延伸护理服务内容：

开设孕妇学校：每月举办孕妇知识讲堂、围产期知识讲座、新生儿护理知识；在孕妇学校课堂上召开交流座谈会，给予实用性、专业性、指导性的帮助，受到孕产妇及家属的广泛好评。

创建微信公众号：根据产妇需求逐步建设有特色的微信公众号“池医产科”。通过微信公众号，向广大孕产妇提供专业性指导；由专人维护微信公众平台，定期推送，不断丰富健康宣教内容，包括孕期检查、孕期营养、分娩相关知识和科学做月子、新生儿喂养、新生儿沐浴等。

3.开设母乳喂养咨询门诊和24小时母乳喂养咨询电话：为促进母乳喂养成功，给每位产妇提供详细的健康宣教，告知我院设有母乳喂养咨询门诊和24小时母乳喂养咨询电话0566-2816240、0566-2816181，随时为出院的产妇进行专业的护理指导，对于不能前来就诊的产妇，通过母乳喂养咨询电话及时解答母乳喂养中常遇到的问题；根据患者不同阶段进行追踪回访，记录回访情况，有效促进了患者出院后的康复，搭建起护患之间友谊的桥梁。?

三、肝胆外科：整体护理“袋”回家

我院肝胆外科2018年针对77例留置“T”型管患者按不同民族、职业、生活方式、文化背景进行个体化沟通交流，予以标准化的引流袋更换示范、全面规范的专科出院指导、定时爱心电话回访，提供引流袋更换视频，77例带管患者有效拔管率100%；并提供录有更换引流袋视频等相关疾病知识的微信二维码，供带管出院患者需要时参考；出院时告知本科室电话号码，解决患者不能随时来院就诊的不便；对出院患者定期专人电话随访，对门诊随访患者积极主动联系沟通，及时发现和指出问题，加强对带T管出院患者的健康教育，指导带T管出院患者培养健康科学的生活习惯。在征得患者同意下，积极建立“T”管维护健康群，实施延伸护理服务，提升“T”管院外护理的正确率及患者满意度。

四、关节外科：电话牵线情系人工髋、膝关节置换患者

我院关节外科自2017年初起为出院后的髋关节置换患者利用电话回访进行健康指导，效果明显，在这基础上，2018年又增加了膝关节置换的患者出院跟踪回访。

收集资料发现：2015年1-2016年12月，两年内接诊髋关节置换后假体脱位患者4例，其中一位患者脱位达8次，给病人增加了很大的痛苦，给家庭造成极大的影响，这就需要关节外科关注一个重要的问题：关节置换术后预防假体脱位尤为重要。因需置换关节的患者年龄均大于60岁，平均年龄达72岁，加上缺乏疾病相关的知识、老年人利用媒体网络查找资料的可能性微乎其微、锻炼的依从性不高、与子女同住的可能性不大、外界关注不足等种种因素，导致髋关节置换术后假体脱位时有发生。

因此为了深化与延伸优质护理服务，关节外科全体护士积极探索适合患者人群的延伸服务形式：责任护士定期进行电话回访，积极与髋关节置换术后的患者及家属沟通，进行疾病知识的健康宣教。最终在全体护士的努力下，2017-2018两年来共观察髋膝关节置换手术共89例患者，相继回访86人，电话回访达310次，患者回拨电话询问达50多次，无一例患者出院后假体因为运动不当导致脱位。患者回院复查时的满意笑容，电话里的千恩万谢无疑是给护士解压的一剂良药！

五、手术室：术前访视、术后探视齐上阵

“七楼左手边”，是我院手术室创办的微信公众号。术前访视需要花费太多的时间和精力，在微信公众号中进行推送相关知识，简洁明了、图文并茂，让患者轻松掌握入室注意事项。患者自身做好充分准备，可以减少对手术室的陌生及恐惧感，更好地配合手术的进行；同时，也大大缩短了术前访视宣教的时间，提高了访视的效果，减少了护患沟通不当引起的误解。 

同时，手术室护理同仁还开展了术后探视。图为在一例接收不停跳下冠状动脉搭桥术的患者术后第3天，手术室护士来到病房，探望患者的恢复情况。

六、胃肠小儿外科：探索多渠道，提高患者造口护理规范率

为加强对造口患者及家属的宣教，降低造口并发症，创建我院造口专科护理品牌，利用电话随访、微信交流平台，设立微信公众号，对出院患者进行造口相关知识健康宣教，提高患者及家属对造口的认知，同时将造口护理延续到家庭。

2018年5月1日，池州人民医院伤口造口护理门诊正式接诊患者，胃肠小儿外科伤口造口专科护士江丽华是坐诊护士之一，至12月底，共有30余人次造口患者就诊，解决了造口患者的实际问题，获得不错的口碑。

七、心血管内科：延伸护理服务，防患于未然

每年的10月8日，是我国“高血压日”，每年的这一天，心血管内科均会组织人员进行义诊，并结合每年的“高血压日”宣传主题开展活动。

除此之外，心血管内科还开展了对慢性心功能不全患者专病电话随访活动（期望通过此项延续护理减少该病患者的再入院率）、社区医院义诊及家庭访视等多种形式的延伸服务，为患者送去温暖和健康。

<!--[if !supportLists]-->八、<!--[endif]-->泌尿外科：从置管到拔管，全程无缝隙为留置双J管患者服务

九、神经内科：护士走进社区，服务延伸家庭

神经内科在开展电话随访同时，对带管道回家及吞咽障碍的患者，积极开展延伸服务，护士走进社区，进行家庭随访。2018年5月24日，护士长葛小敏得知出院患者李爷爷家庭困难，数年来家中只有老伴一人照顾，且经济困难，在科护士长的陪同下，对患者进行了家庭随访，指导家属对患者进行肢体康复锻炼，并现场对鼻饲胃管进行护理，指导鼻饲注意事项，详细制定饮食计划，并对家庭环境提出改进意见，以防出现卫生隐患，并对家属进行心理疏导和精神慰藉，让她深切体会到生命必须得到高于一切的尊重。此外，每月护士长会按时电话咨询患者情况，并给予相应的帮助。

另外，神经内科利用“6月28日国际癫痫关爱日”及“10月27日世界卒中日”，开展健康科普教育活动，宣讲正确的健康观与医学观，获得患者及家属的一致好评！

十、肾病风湿科：开展“一科一品”服务项目，促专科护理品牌建设

坚持“一科一品”做好专科护理品牌创建，拓展护理延伸服务。2017年肾病风湿科开展以“降低腹膜透析患者感染发生率”为主题的“一科一品”服务项目。自该项目实施以来，2018年腹膜透析新置入腹膜透析管患者数16例，腹膜透析患者因感染再住院人数16人，在科室随访下坚持在家做腹膜透析的有78人；由专人负责科室人员的培训与考核，考核31人次，其中一次性通过考核27人，剩下4人第二次考核通过；电话回访81次，上门家访3人次，发放腹膜透析资料31份；“因感染再住院率”约20.5%，相对于2017年的29.5%降低9个百分点，效果显著。

2018年，我院临床病区已全面开展电话回访，部分病区针对患者及家属开展了健康科普宣讲、义诊及家庭访视等延续性护理服务活动。2019年，我院护理部将联合全院各护理单元，积极探索新形式的延续性护理服务形式并组织开展，结合患者实际需要，让护理服务走到患者跟前，将服务落到实处！

服务无止境，满意无终点。新征程，再出发，让我们共同携手，迎接2019！